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少女双侧始基子宫病程全记录—北京凤凰妇儿医院石女专科

   18岁少女双侧始基子宫病程记录第一天

 
  术前检查、术前会诊。
 
  患者主述:“青春期后无月经来潮1年”入北京凤凰妇儿医院石女专科求诊。
 
  妇科检查:外阴发育正常,阴毛分布正常,大小阴唇发育好,阴道前庭未及阴道开口,一粘膜凹陷指压深约1cm,肛诊未及宫颈及子宫样组织,双附件未及明显及异常。
 
  辅助检查:经直肠超声检查示盆腔左右两侧各,探及一低回声团,大小分别为:右侧2.4X1.4cm,左侧2.3X1.3cm。双侧卵巢大小形态正常,双侧卵巢内均可探及卵泡样回声。患者病史、辅助检查及体征,明确诊断:MRKH综合征(即考虑双侧始基子宫)。
 
  18岁少女双侧始基子宫病程记录第二天
 
  宫腔镜探查,制定手术方案。
 
  各项检查结果无异常,符合手术指征,院内组织专家术前会诊,张凤霞主任向患者详细交待手术的风险及并发症,患者及家属表示知情明白并签署手术知情同意书。拟定于次日9:00全麻下行腹腔镜下前庭粘膜代阴道成形术+子宫融合术。
 
  18岁少女双侧始基子宫病程记录第三天
 
  手术。
 
  入院第三天手术如期进行,麻醉后,取膀胱截石位,常规消毒术,铺无菌巾。行腹腔镜下前庭粘膜代阴道成形术+子宫融合术,3个多小时手术非常顺利,麻醉满意,术中出血约5ml,术后给予防感染、补液等对症治疗。
 
  18岁少女双侧始基子宫病程记录第四天
 
  术后第一天。
 
  张凤霞主任查房,病人未诉不适。整体情况好,神清进食少量流食后无恶心、呕吐等胃肠道不适,尿管引流通畅,色淡黄,肛门未排气,大便未排。术区敷料干燥、整洁,无渗血、渗液。张凤霞主任查看病人后指示:病人病情稳定,停I级护理改II级护理,继续防感染、补液等对症治疗,并叮嘱患者早期适当下床活动有利于提高术后恢复。
 
  18岁少女双侧始基子宫病程记录第五天
 
  术后第二天。已排气。
 
  张凤霞主任查房,病人整体情况好,精神、饮食好,尿管引流通畅,色淡黄,已排气,大便未排。心肺未及明显异常,腹稍胀,无压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音,肠鸣音弱,术区敷料干燥、整洁。无渗血、渗液。病人病情稳定,密切观察病情变化,继续对症治疗。
 
  18岁少女双侧始基子宫病程记录第六天
 
  术后第三天。大换药,上模具。
 
  张凤霞主任查房,一般情况好,精神可,饮食好,尿管引流畅,色淡黄,大便正常。心肺未及明显异常,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,术区敷料干燥清洁,无渗血、渗液。张凤霞主任查看病人后指示:患者现病情平稳,给予大换药,阴道清洁、消毒后球形模具向上提拉2-3cm,患者未诉不适,密切观察病情变化,余治疗同前,遵旨,开医嘱执行。
 
  18岁少女双侧始基子宫病程记录第七天
 
  术后第四天。
 
  复查结果显示患者各项指标都恢复良好,给予大换药,阴道清洁、消毒后球形模具向上提拉2-3cm,患者未诉不适,密切观察病情变化,余治疗同前,遵旨,开医嘱执行。Ps:上模具是每个石女患者术后必须要经历的阴道康复环节,在术后很长的一段时间内,每天使用特质的模具扩张阴道,阴道恢复正常人的11-12cm。
 
  18岁少女双侧始基子宫病程记录第八天
 
  术后第五天。第二次大换药停止补液。
 
  张凤霞主任查房,患者一般情况好,未诉不适,大、小便正常。查体正常。张凤霞主任医嘱给予第二次大换药,阴道清洁、消毒后球形模具向上提拉2-3cm,患者未诉不适。密切观察病情变化,余治疗同前。
 
  18岁少女双侧始基子宫病程记录第九天
 
  术后第六天。拔尿管。
 
  查房饮食、睡眠、精神好,未诉不适,今晨禁食水。晨测各项生命体征平稳,心肺未及明显异常,未诉不适,大便正常。今日给予第三次阴道大换药,于手术室在静脉麻醉下进行,操作过程顺利,成形后阴道长约7-8cm,阴道粘膜表面无明显破溃、炎症表现。换药后尿道口外露,予拔除导尿管,术后安返病房患者未诉不适。鼓励自主排尿,张凤霞主任告诉患者如排尿困难必要时再次留置导尿管,密切观察病情变化。
 
  18岁少女双侧始基子宫病程记录第十天
 
  出院。
 
  患者一般情况好,能自行护理及上取模具(如能自行放取及护理模具可出院)。查体:心肺未及明显异常,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝、脾下未及,移动性浊音(-),肠鸣音正常。腹部切口干燥整洁,无渗血、渗液。恢复良好,张凤霞主任准予出院
 
  张凤霞主任并嘱其:1.加强营养,适当休息,避免重体力活动; 2.禁性生活、盆浴、游泳1个月;3.注意保持外阴清洁和卫生; 4.每日更换模具模具即取即放,24小时不间断佩戴模具半年;5.1个月后复查;6.如有阴道出血、腹痛、发热、脐炎等随诊,遵旨,开医嘱执行。

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